《眉山市职工医疗保险与生育保险管理办法》政策解读

一、修订背景

（一）出台新的管理办法迫在眉睫。《眉山市职工医疗保险管理办法》（眉府办发〔2014〕74号）即将到期，按照行政规范性文件相关要求并结合新形势下医疗保障事业发展需要，出台新的管理办法已经刻不容缓。

（二）职能职责发生重大调整。2019年机构改革后，原由人社部门承担的职工基本医疗保险与生育保险管理职责已转隶新成立的医疗保障部门，原两个管理办法均无医疗保障部门相关职责，需重新制定相应管理办法并进行明确。

（三）两险合并实施为国务院要求的工作任务。按照《国务院办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）要求，2019年底前必须实现两险合并实施。

二、修订意义

按照《国务院办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）要求，全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。在此背景下，我市立足经济发展水平，坚持以人民为中心，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，修订完善了《眉山市职工基本医疗保险与生育保险管理办法》，积极推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。旨在进一步强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，不断提升我市医疗保障待遇水平，切实保障职工基本医疗需求，增强参保群众幸福感和获得感。

三、主要内容

《眉山市职工基本医疗保险与生育保险管理办法》(以下简称《办法》）共十章三十八条，包括总则、参保征缴、统筹基金和个人账户、职工基本医疗保险待遇、生育保险待遇、关系衔接及转移接续、基金监督和管理、职工补充医疗保险、公务员医疗补助、附则十个方面，重点内容是职工医疗保险与生育保险两险合并实施及部分待遇调整。

第一章总则。明确了职工医疗保险与生育保险合并实施遵循的4方面原则，进一步细化市县两级相关部门的职能职责，形成市医保局统筹管理、有关部门各司其责的良好运行机制。

第二章参保征缴。从5个方面明确了参保对象、缴费基数、缴费比例、最低缴费年限、参保方式等。明确了全市统一以上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为我市基本医疗保险与生育保险的最低缴费基数。两险合并实施后，缴费比例为原两项保险直接相加，不增加用人单位的缴费负担。同时规定：根据社会经济发展和基金运行情况，经报请市政府同意后，可以适度调整缴费标准。2020年我市职工医保缴费比例在2019年基础上下调了1.5个百分点，降幅达16%，惠及全市5000家参保单位和25万余名单位参保人员和灵活就业人员。

第三章统筹基金和个人账户。明确统筹基金和个人账户使用和适用范围。统筹基金用于支付参保人员因病治疗发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用和其他合规费用。

个人账户主要用于支付参保人员本人普通门诊医疗费用、定点药店购药等。个人账户实行家庭成员共享，配偶、子女及夫妻双方父母均可用于支付相关合规费用。

第四章职工基本医疗保险待遇。《办法》根据全市经济发展水平和基金运行情况，适度提高了待遇保障水平。将乙类项目报销比例由85%提高至90%，Ⅰ类门诊特殊疾病报销比例由80%提高至90%，进一步减轻参保群众医疗负担。同时，明确未经合规程序，擅自到市外就医报销比例减少20个百分点。

第五章生育保险待遇。用人单位为其职工按规定参加生育保险并在我市连续缴费满12个月及以上的，可享受生育保险待遇。适度提高了生育保险待遇水平，有临床医学指征剖宫产的生育医疗费提高至5500元，无临床医学指征剖宫产、顺产的生育医疗费提高至3500元。同时，规定因工作调动转移至我市、新入职参保、公务员（参公人员）新纳入生育保险参保范围等特殊原因未缴满12个月的，待在我市缴费满12个月后享受生育保险相关待遇。

第六章关系衔接及转移接续。明确达到法定退休年龄及以上和中断缴费6个月及以上的参保人员，不再办理职工基本医疗保险与生育保险关系转移。

第七章基金监督和管理。规定基金实行“市级统筹、分账核算；属地管理、分级负责”的管理原则。不单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第八章职工补充医疗保险。凡参加了我市职工基本医疗保险的参保人员（含灵活就业人员）可按自愿原则参加职工补充医疗保险。且筹资标准不高于全市上上年度社平工资的0.9%。

第九章公务员医疗补助。规定全市机关和事业单位按缴费基数的3%缴纳，并鼓励经济效益较好的企业参照执行。

第十章附则。本办法自2020年3月1日起施行，有效期3年。2020年1月1日至2月29日参照本办法的规定执行。